申请人：

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      ××××年××月××日，×××（单位或个人）收到×××（单位或个人）的×××（银行）转帐支票（或汇票）×张，何时因何原因不慎遗失（或被盗、被抢或灭失）。所失票据的号码为××××，票面金额为×××元，发票人是×××，收款人×××，票据的最后持有人是×××，该票据未背书转让（如已背书，应注明何时背书转让给谁）。

    为此，特向法院申请公示、催告，宣告该支票（或汇票）无效。

申请人：

年 月 日