委  托  书

[此处为案号]

　　委托人姓名：              

　　受委托人姓名：              性别：         

　　    工作单位：                              

　　    住    址：                 电话：       

　　根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十条的规定，现委托       在我与             一案中，作为我参加诉讼的诉讼代理人。

                                            委托人：

           年   月   日