——多年前罹患过重大疾病是否影响被保险人在团体重疾保险合同的索赔权利

关键词    重大疾病 团体保险 索赔

裁判要点

根据《中华人民共和国合同法》的规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。被保险人多年前因重疾接受手术治疗， 痊愈之后，其就职单位为其购买团体重疾保险，保险人未对被保险人的病历进行询问，投保人已按保险人要求的范围和内容履行了如实告知义务。被保险人在保险期限内再次因重疾接受另外一种手术治疗后，要求保险人按照合同约定承担赔偿责任，应予以支持。

相关法条

《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条

案件索引

一审：梅州市梅江区人民法院（2019）粤1402民初XX号民事判决（2020年2月9日）。

二审：梅州市中级人民法院（2020）粤14民终XX号民事判决（2020年6月29日）。

基本案情

廖某某、钟某诉称：某银行梅州分行于2018年6月24日与某保险公司广东分公司签订了《补充医疗保险协议》，为该行职员购买了团体重大疾病保险等，保险期限为一年。钟某某为该团体保险中的被保险人，其于2019年5月10日因瓣膜置换术后心脏功能衰竭而进行了心脏移植手术，2019年9月5日，钟某某因心力衰竭、重症肺炎等原因经抢救无效死亡。钟某某的妻子廖某某、女儿钟某以该手术属于前述团体保险合同中的“重大疾病”为由，故要求某保险公司广东分公司按照保险合同约定，赔偿重大疾病保险金10万元。

某保险公司广东分公司辩称：被保险人钟某某于2006年3月8日进行过主动脉瓣膜手术，该手术属于保险合同中约定的“重大疾病”，与2019年5月10日进行的心脏移植手术属于同一发病部位同一病症的不同治疗手段，前后具有密切的因果关系，钟某某既往罹患过重大疾病就不能视为初次发生，对必然发生重大疾病的被保险人进行承保及理赔，违背保险合同公平原则，也背离了保险合同的射幸特点，钟某某的心脏移植手术不属于保险合同约定的初次确诊，主张对钟某某的心脏移植手术不承担给付保险金的责任。

法院经审理查明：2018年6月24日，某银行梅州分行与某保险公司广东分公司签订了《补充医疗保险协议》，某银行梅州分行为其职工投保了包括团体重大疾病保险在内的多个险种，其中，重大疾病保险保险的保险责任为被保险人在保险合同生效之日起初次患有保险监督管理部门认可的39种重大疾病，保险金额为每人10万元，保险期限为一年。钟某某属前述《补充医疗保险协议》中的被保险人之一，是某银行梅州分行在职员工。钟某某于2006年3月8日在广东省人民医院进行了主动脉瓣置换手术（AVR）。2006年3月24日，广东省人民医院对钟某某病案出院小结中记载，患者恢复好，予痊愈出院。2019年5月10日钟某某再次在广东省人民医院进行了进行了心脏移植手术。2019年9月5日，钟某某因重症肺炎、感染性休克、心力衰竭、呼吸衰竭等经抢救无效死亡。钟某某在其死亡前曾于2019年8月26日以其在保险期间进行的心脏移植术属重大疾病保障保险中39种重大疾病之“重大器官移植术”为由，向某保险公司广东分公司申请理赔重大疾病保险金10万元。某保险公司广东分公司则以钟某某在《补充医疗保险协议》生效前已发生重大疾病，不符合合同约定的保险责任为由，向钟某某发出不予赔偿的《理赔决定通知书》。此外，某银行梅州分行与某保险公司广东分公司从2015年起至2018年止都投保了与本案保险合同相同的险种，钟某某自2015年起至2018年止都在团体保险的被保险人名单中，在每年的《投保人告知书》中，某保险公司广东分公司只向投保人询问了两年内有无患所列清单中的疾病的被保险人，并没有对从出生到购买保险合同生效之日是否患有相关疾病的情况进行询问。

裁判结果

一审法院判决：某保险公司广东分公司应当在判决生效之日起十日内赔付被保险人钟某某的重大疾病保险金10万元给廖某某、钟某。某保险公司广东分公司不服一审判决，提起上诉。二审法院判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

一审法院认为：涉案的《补充医疗保险协议》合法有效，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。钟某某因于2006年实施主动脉瓣置换手术后，于2019年5月10日被诊断为瓣膜置换术后心脏功能衰竭，并实施心脏的异体移植手术。该心脏移植术手术属于《补充医疗保险协议》中约定的39种重大疾病之重大器官移植术，钟某某已于2019年9月5日死亡，廖某某、钟某作为钟某某的法定继承人请求某保险公司广东分公司按照《补充医疗保险协议》的约定赔付保险金10万元，符合《中华人民共和国保险法》第四十二条规定，应予支持。某保险公司广东分公司提供的相关证据不能够证明钟某某2019年5月10日实施的心脏移植手术非初次，所以不予采纳。

二审法院认为：钟某某虽然于2006年3月8日进行过主动脉瓣膜手术，但广东省人民医院在钟某某病案出院小结中记载患者恢复好，予痊愈出院。痊愈出院近13年后，钟某某于2019年5月10日被诊断为瓣膜置换术后心脏功能衰竭，并实施心脏的异体移植手术。因此，从时间上看，廖某某、钟某主张钟某某当时经过治疗已经痊愈的说法有事实依据。现无证据证明广东省人民医院于2006年3月8日对钟某某实施的主动脉瓣膜手术成为2019年5月10日实施的心脏移植手术的原因。涉案团体保险投保时，某保险公司广东分公司在《团体保险投保书》“投保人告知”处要求投保人告知“现在或过去2年内有无患下列症状或疾病的被保险人”，并未要求投保人告知被保险人在投保前的整个生存期是否患过保险合同中约定的重大疾病。涉案的团体保险合同属于续保，双方对保险责任特别约定为无观察期，即在合同生效后就应当承担保险责任。在某银行梅州分行为钟某某连续投保了四年团体保险、某保险公司广东分公司均未提出异议的情况下，某保险公司广东分公司在诉讼中又以钟某某13年前罹患过重大疾病为由，主张不承担给付保险金的责任，与保险合同约定不符，一审判决并无不当，予以维持。

案例注解

本案争议的焦点是被保险人钟某某于2019年5月10日接受的心脏移植手术是否属于涉案《补充医疗保险协议》约定的保险责任。虽然钟某某于2006年3月8日接受过主动脉瓣膜置换手术同样属于保险合同中约定的“重大疾病”范围，但应当认定某保险公司广东分公司承担给付保险金的责任。理由如下：

第一，从保险条款中对重大疾病的分类来看，疾病、损伤或手术并行。保险条款对“重大疾病”表述为“符合下列定义的疾病、损伤或手术，该疾病、损伤或手术应当由专科医生明确诊断”，详细列明了三十九中重大疾病清单。从保险条款对重大疾病的分类可看出，重大疾病具有相同的特点，主要是威胁生命的病情，有机会存活，治疗费用大，但疾病与手术并非完全对应，即虽属同一种疾病名称，但治疗手术不相同，主要是考虑疾病的严重程度、发病部位、发病原因、病人自身体质、医疗机构的条件及技术水平等不同，则可能采取的治疗方式不同，因此，该分类具有合理性和必要性；同样，即便疾病名称不同，但需要采取的治疗措施类似，保险条款遂将其归为一类，比如重大器官移植术，包括了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植术。保险条款作为保险人提供的格式条款，其对疾病与手术并列分类，被保险人一方主张主动脉瓣膜置换手术与心脏移植手术相隔13年，为“重大疾病”清单中的两种不同手术，心脏移植手术属于合同约定的初次发生。而保险人则主张两次手术均属于同一发病部位同一疾病的不同治疗手段，有因果关系，第二次手术不符合保险合同约定的初次发生。依据《中华人民共和国合同法》第四十一条之规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。保险人对其分列的手术种类以同一种疾病引发为由，将前后间隔多年的两次手术以合同无约定的因果关系联结起来，据此拒绝承担赔偿责任，该抗辩理由难以成立。

第二，从投保人告知的范围和内容来看，团体保险与个人保险的有明显的区别。涉案的被保险人十多年前接受过主动脉瓣膜置换手术，该手术亦属于保险合同当中的“重大疾病”，也是保险行业协会规定的重大疾病必须涵盖的疾病种类，即该次手术前患者已经是出现了威胁生命的病情，心脏作为人体最为重要的器官之一，任何身体活动都离不开心脏的支持，心脏对人体健康的重要性毋庸置疑。正常情况下，经历过该重大疾病的人，即便是痊愈后，如果想要购买个人商业重疾保险，无论哪一家保险公司，在了解被保险人的情况后都是慎重的，要么直接明确拒保；要么经过健康评估后，提高保费再承保，甚至承保后也对该类重疾明确责任免除，主要原因是个人保险更多的要对其个人的健康状况、病史、甚至职业、家庭等作出是否承保的判断，保险人清楚认识到该类被保险人的健康风险明显高于普通人。而团体保险则不相同，保险人侧重审查的是投保人的资格、整个团体的健康水平、投保人数、工作性质等，被保险人共用一张保险单，无需体检，手续便捷。保险公司要求投保人告知“现在或过去2年内有无患下列症状或疾病的被保险人”的情况，对被保险人在投保前的整个生存期是否患过保险合同中约定的重大疾病的有关情况未作询问，意味着其仅以被保险人“现在或过去2年内”的实际健康状况作为衡量是否承保的条件，对时间更为久远的在职员工的个人病史则不再作出要求。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。又据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。因此，尽管被保险人曾于投保前罹患过重大疾病，但保险人对此并不重视，投保人就不负有如实告知义务。实际上，团体保险具有灵活性，保险人可要求投保人对投保团体的情况作如实告知，也可以要求就个别成员的病史作如实告知，并针对团体的特殊成员设定不同的保费及保障计划。作为经营活动的主体，保险人有责任完善对被保险人询问的范围和内容，以明确保险合同各方的权利和义务。

三、从合同的履行情况来看，保险人对涉案的被保险人作为团体保险中的成员一直无异议。涉案的保险合同的期限为一年，在此之前，投保人已在保险人处连续投保了三年同类的团体保险，且涉案的被保险人一直在该团体成员名单中。保险人在承保期间，未审查被保险人的病史，在短期保险合同届满后，保险人与投保人签署新的合同，双方对接上一个合同的届满期限进入下一个保险年度。按照一般人的理解，若涉案的被保险人未罹患保险合同约定的重大疾病，在本案合同届满后，其将与其他员工一致，享受投保人提供的保障福利，进入下一个团体保险年度。从这个角度出发，保险人可以接受罹患过重大疾病的被保险人作为每年团体保险的成员，且无需针对该被保险人作出任何特殊计划，但无法接受该被保险人在某一个保险年度出险，一旦出险，该被保险人曾罹患过的重疾就成为免责的理由。由此，保险人的要求免责的抗辩主张缺乏合理性，难以自圆其说。

（一审审判员：陈晓军）

（二审审判员：肖庆浪  幸庆迈  曾柳青）

（编写人：梅州市中级人民法院  曾柳青）