原告人：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等。）

被告人：……（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄、工作单位、住址等。）

案由：……（被告人被控告的罪名）

诉讼请求：

    1． ……（追究刑事责任）

    2． ……（要求民事赔偿）

事实与理由：

……

证据和证据来源，证人姓名和住所：

……

 此致

×××人民法院

原告人：  

代书人：  

年  月 日