反诉人（本诉被告人）：……（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。）

       被反诉人（本诉自诉人）：……（姓名、性别、出生年月日等基本情况。）

反诉请求：……

事实与理由：

      ……（被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。）

证据和证据来源，证人姓名和地址：

      ……（如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。）

    此致

××人民法院

反诉人：        

                    代书人：     

               年  月 日

附：本反诉状副本××份。 （纸张规格A4）